Livret 2 de VAE - BTS assurance

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Livret 2 de VAE - BTS assurance

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Thèmes abordés

BTS assurance, gestion des cotisations, affiliation, contrôle qualité, DSN Déclaration Sociale Nominative, RGPD Règlement Général sur la Protection des Données, GIE Groupement d'Intérêt Économique, mutuelle, assurance santé, prévoyance, Sécurité sociale, CPAM Caisse Primaire d'Assurance Maladie, courtiers en assurance, délégataires de gestion, prestataires informatiques, CRM - Customer Relationship Management, conformité réglementaire, devis, télétransmission, confidentialité

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Résumé du document

Depuis plusieurs années, je travaille dans le secteur de l'assurance, un domaine que j'ai appris à connaître sur le terrain. J'ai évolué à travers différents postes où j'ai développé de nombreuses compétences, notamment en gestion des prestations santé, traitement des cotisations et contrôle de conformité.
Aujourd'hui, je souhaite valider officiellement ces compétences à travers l'obtention du BTS Assurance.

Sommaire

Fiche descriptive de la structure - Groupe GIE NATION
Fiche descriptive du poste occupé - Gestionnaire Adhérent entreprise Cotisation
Fiche descriptive de l'activité 1 - Gestion des cotisations d'un portefeuille d'entreprises
Fiche descriptive de l'activité 2 - Traitement des réclamations de niveau 2
Fiche descriptive de l'activité 3 - Contrôle des prestations santé et conformité des flux Noémie
Fiche descriptive de l'activité 4 - Gestion des suspicions de fraude et mise en place d'un process de contrôle
Fiche descriptive de l'activité 5 - Participation à un audit chez un délégataire de gestion

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Extraits

[...] En parallèle, je surveille les flux Noémie, qui sont les échanges normalisés entre l'Assurance Maladie et la mutuelle. Je contrôle la qualité des données reçues et transmises : nature des actes, identifiants, codes de remboursement, anomalies techniques (ex : actes en double, informations incomplètes). Lorsqu'une erreur est détectée, je procède à une analyse plus approfondie et, si nécessaire, je fais corriger le dossier manuellement ou je signale le dysfonctionnement au service informatique ou à la CPAM concernée. J'utilise pour cela des outils de lecture de flux, un logiciel de gestion des prestations, ainsi que des bases de données internes. [...]

[...] Cet outil éviterait que certains constats soient faits trop tard. De plus, il serait utile de prévoir un débriefing partagé après l'audit, pour transformer les constats en actions concrètes de manière collaborative. [...]

[...] Cela permettrait de gagner en réactivité et d'éviter que certaines erreurs passent inaperçues. De plus, des sessions de formation régulières sur les évolutions réglementaires (comme les changements de nomenclature) aideraient à renforcer la maîtrise technique de l'équipe et à limiter les erreurs dès l'analyse initiale. Fiche descriptive de l'activité 4 (Gestion des suspicions de fraude et mise en place d'un process de contrôle) 1. Présentation de l'activité : Quand j'étais chargée de contrôle opérationnel à la Mutuelle Mieux Être, une de mes missions les plus sensibles consistait à gérer les dossiers suspects liés à d'éventuelles fraudes. [...]

[...] Mettre en place un outil de suivi transversal permettrait de mieux tracer les dossiers sensibles. Autre piste : un meilleur accompagnement à la rédaction pour les services de premier niveau, afin de limiter les transferts vers le niveau 2 en améliorant la qualité des réponses dès la première demande. Fiche descriptive de l'activité 3 (Contrôle des prestations santé et conformité des flux Noémie) 1. Présentation de l'activité : Durant mon expérience au sein de la Mutuelle Mieux Être, j'ai été chargée du contrôle des prestations santé, ainsi que du suivi de la conformité des flux Noémie. [...]

[...] À réception, je commence par analyser le dossier de l'adhérent dans notre logiciel de gestion. J'identifie les échanges précédents, les actions déjà entreprises, et j'examine les garanties contractuelles. Ensuite, je vérifie les pièces justificatives (factures, devis, courriers, échanges internes) et je consulte, si besoin, les services concernés (service prestations, affiliation, ou service technique) pour obtenir des compléments d'information. Une fois tous les éléments réunis, je rédige une réponse claire, personnalisée, en respectant les règles contractuelles, la réglementation en vigueur, et la charte qualité de l'entreprise. [...]

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